Se realizó una revisión bibliográfica entre los meses de abril y mayo del 2021. Se realizó una búsqueda de información en las bases de datos PubMed, Science Direct, SciELO de artículos sobre las afectaciones digestivas producidas por la COVID-19. En la estrategia de búsqueda se emplearon los términos sistema digestivo OR alteraciones gastrointestinales AND COVID-19 y sus equivalentes en inglés (digestive system OR gastrointestinal manifestation AND COVID-19). Del total de trabajos se seleccionaron aquellos que tuvieran menos de cinco años de publicados y que fueran de las tipologías siguientes, por orden de prioridad: metaanálisis, artículos originales, artículos de revisión, lo que totalizó 27 referencias bibliográficas.

El SARS-CoV-2 infecta las células epiteliales del estómago, duodeno, recto y en menor medida del esófago. La detección positiva continua del ARN viral en las heces sugiere que los viriones infecciosos son secretados por las células gastrointestinales infectadas por el virus. ^{8 )} Aun después de la supresión del virus del aparato respiratorio superior e incluso luego del alta, se ha encontrado el ARN de SARS-CoV-2 en material de biopsia del tubo digestivo y en muestras de hisopos anales y rectales, lo que sugiere que el SARS-CoV-2 puede contraer por vía fecal-oral y replicarse activamente en las células gastrointestinales. ⁹

El virus SARS-CoV-2 tiene afinidad por el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) al cual se une mediante la proteína S. Su envoltura se fusiona con las membranas de las células intestinales, penetra al citoplasma y allí sintetiza proteínas y ARN viral. La presencia del virus en estas células condiciona el sobrecrecimiento bacteriano y el inicio progresivo de la translocación bacteriana, con la consiguiente alteración de la función de la barrera intestinal favoreciendo el paso de bacterias, endotoxinas y mediadores inflamatorios a la circulación sistémica lo que se ha relacionado con la gravedad de las manifestaciones clínicas. ⁷

La manifestación gastrointestinal que parece relacionarse con una gastritis y enteritis provocada por el agente patógeno ha hecho creer en una variación del virus respecto a los primeros casos aparecidos en Wuhan en los que los signos eran principalmente respiratorios. ^{10 )} Se han descrito síntomas digestivos asociados a la COVID-19 como anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. ^{( 6}

Fisiopatología de las alteraciones orales producidas por la COVID-19

A pesar que las manifestaciones orales relacionadas con la COVID-19 han sido poco descritas probablemente por el temor al contagio durante la exploración o la escasez de equipos de protección durante la primera ola, se han logrado describir afectaciones orales asociadas a la COVID-19. ¹¹

Se ha descrito aumento de tamaño de la lengua e irritación colateral de las papilas que puede deberse a disímiles factores: sequedad de la mucosa provocada por el agente patógeno, tumefacción directa de la mucosa oral, la oxigenoterapia o incluso, por una peor higiene oral debido a la situación de los pacientes. La sensación de ardor lingual puede estar relacionado con la afectación neurológica que produce la COVID-19, y la halitosis puede deberse a la afectación directa de la mucosa oral o indirectamente a la destrucción de las glándulas salivales y boca seca. ¹¹

La aparición de boca seca ha sido relacionada además con efectos secundarios de medicamentos usados para tratar la COVID-19, que hacen que las glándulas salivales produzcan menos saliva lo que trae como consecuencia la acumulación de bacterias en la boca responsables de la aparición de mal aliento.

Un hallazgo muy característico que aparece en pacientes con COVID-19 es la glositis con depapilación en parches. Este hallazgo ha sido reportado en algún caso aislado asociado a boca urente. ¹² Recientemente, se ha denominado a este tipo de lengua “lengua COVID” ya que se ve aumentada en pacientes con COVID-19. Su aparición puede deberse a la infección directa del virus en la lengua por los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 o por el aumento de la interleucina-6 que presentan los pacientes con COVID-19. ¹³

También han sido descritas la ageusia y disgeusia; aunque la fisiopatología aún no está totalmente esclarecida se postula que el virus puede tener la capacidad de infectar no solo a las células receptoras del gusto, sino también a los nervios craneales relacionados con la información gustativa, vasos sanguíneos circundantes y células del sistema nervioso central, esto último en espera de teorías más confirmatorias. Otra posible respuesta para comprender la disgeusia es que durante el brote del síndrome respiratorio del Medio Oriente en 2012, se evidenció que este coronavirus tenía afinidad con los receptores del ácido siálico lo cual podría darse en el SARS CoV-2. El ácido siálico es un componente de la mucina salival y protege las glucoproteínas que transmiten moléculas gustativas dentro de los poros gustativos durante la digestión. De esta manera el SARS CoV-2 podría ocupar los sitios de unión del ácido siálico en las papilas gustativas provocando alteraciones en la percepción del gusto. ¹⁴

Fisiopatología de las alteraciones hepatopancreáticas producidas por la COVID-19

Existen datos de que esta familia de coronavirus puede afectar tanto al hígado saludable como con enfermedad anterior. Se ha evidenciado lesión hepática (hepatitis) en pacientes con SARS, expuesta por aumento leve y moderado de aspartato aminotransferasa (AST) y de alanina aminotransferasa (ALT) durante el primer periodo de la enfermedad, aumento de los niveles séricos de bilirrubina y disminución de albúmina sérica. Hallazgos en autopsia de pacientes con SARS revelan un gran número de partículas del microorganismo no solo en los pulmones sino también en el hígado. ¹⁵

El mecanismo por el cual el virus SARS CoV-2 causa daño hepático es desconocido, sin embargo a la espera de un mayor número de estudios y autopsias se plantean las siguientes hipótesis: ¹⁶

Daño hepático directo: se postula como hipótesis fisiopatológica el daño hepático directo porque el hecho de que se haya detectado ARN del SARS CoV-2 en las heces puede hacer pensar en una posible transmisión del intestino al hígado, a través de la circulación portal. Los hepatocitos y colangiocitos podrían ser objetivos potenciales durante la infección del virus (efecto citopático). La ECA -2 presenta niveles de expresión más altos en los colangiocitos seguido de los hepatocitos perivenulares en el hígado sano y la disfunción de los colangiocitos podría producir daño hepático. ¹⁵ Apoyando esta hipótesis se realizó el examen post mortem de 2 pacientes fallecidos por la enfermedad y encontraron por primera vez partículas virales de SARS-CoV-2 en el citoplasma de los hepatocitos como evidencia histológica del daño citopático directo y la replicación viral intrahepatocitaria. ^{16 , 17}

Respuesta inflamatoria mediada por linfocitos TCD8 citotóxicos: además de la lesión hepática producida directamente por el virus se cree que al igual que en el alvéolo, la respuesta inflamatoria mediada por los linfocitos TCD8 citotóxicos también ocasiona daño hepatocelular. ¹⁸

Hepatotoxicidad de la terapia antiviral: además del daño hepático provocado por la infección vírica y la respuesta inflamatoria conjunta, muchos pacientes reciben fármacos hepatotóxicos que pueden generar alteración de las pruebas hepáticas, pudiendo dejar en evidencia un patrón necroinflamatorio o colestásico. ^{19 )} Se debe tener en cuenta que los medicamentos de terapia antiviral aprobados para tratar la COVID-19 como el lopinavir, ritonavir y ribavirina pueden causar daño hepático. El deterioro de la circulación y la oxigenación son otros factores que potencialmente pueden influir en la alteración de las pruebas hepáticas. ²⁰

Estas hipótesis no son excluyentes entre sí, por lo que se pudiera plantear que el compromiso hepático en la COVID-19 es resultado mayoritariamente de la combinación de los mecanismos propuestos en cada una.

La afección pancreática por COVID-19 se ha manifestado en forma de elevación de amilasas y lipasas. Dicha afección es fisiopatológicamente coherente, ya que el páncreas libera la enzima convertidora de la angiotensina 2, cuyos receptores facilitan la penetración del agente patógeno. ^{21 )} Se ha descrito un caso de pancreatitis aguda atribuible a la infección por COVID-19 con clínica y test complementarios compatible, aunque no se dispuso de analítica que demostrase la elevación amilasas. ²²

Fisiopatología de las alteraciones intestinales producidas por la COVID 19

Las infecciones por SARS-CoV-2 pueden alterar la composición microbiana comensal en el intestino y provocar disbiosis. La disbiosis puede causar un aumento de los niveles de citocinas, inflamación sistémica y respuestas inmunitarias exageradas. Los factores liberados durante la inflamación sistémica, como la proteína C reactiva, están relacionados con la gravedad de la COVID-19, incluso se informó que alrededor de 20 proteínas sanguíneas están asociadas con COVID-19. ²³

La proteasa transmembrana serina es una importante enzima que se libera en la unión virus-receptor que facilita la infección de la célula huésped, por lo que una vez que el agente patógeno ingresa a la célula, comienza un proceso de replicación de su ARN, que produce nuevos viriones que se liberan del tracto gastrointestinal y se emplean como receptores de entrada del virus al enterocito e indica efectividad. ²⁴

Es bien conocido que el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 se expresa en las células alveolares tipo 2 sin embargo esto también se ha demostrado en las células epiteliales del tracto gastrointestinal. El SARS-CoV-2 puede bloquear además la función de la enzima convertidora de angiotensina 2 y provocar diarrea lo que ocasiona un cuadro de mala absorción asociada a un desequilibrio en la secreción intestinal y activación del sistema nervioso entérico. ²⁵

La afinidad de unión del SARS-CoV-2 a ACE2 es significativamente mayor (10-20 veces) en comparación con el SARS-CoV. Varios informes indican la eliminación de ARN viral en las heces durante un período de tiempo más largo detectable que en los hisopos nasofaríngeos. ²⁶

La diarrea es uno de los síntomas digestivos más comunes en pacientes con COVID -19. Puede preceder o seguir a los síntomas respiratorios generando un cuadro clínico que complejiza la evolución y pronóstico.

Los estudios clínicos muestran una tasa de incidencia de diarrea que oscila entre el 2y el 50% de los casos. Un análisis combinado reveló un porcentaje general de aparición de diarrea del 10,4%. Desde un punto de vista histológico el epitelio digestivo muestra en la COVID-19 un infiltrado linfoplasmocítico con edema intersticial. ^{24 , 26}

El tratamiento actual es de apoyo, pero varias opciones parecen prometedoras y son objeto de investigación. Cada vez hay más pruebas que indican una posible transmisión oral fecal, lo que indica la necesidad de una modificación rápida y eficaz de los algoritmos de detección y diagnóstico. ^{(25, 26,27)}

Los métodos óptimos para la prevención, control y tratamiento de la diarrea en pacientes infectados por COVID-19 son objeto de intensa investigación.