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Introducción:
el quiste dentÃgero es una entidad patológica la cual se presenta en mandÃbula o maxilar, siempre relacionado a la corona de un diente incluido, con mayor incidencia en el sexo masculino entre 20-30 años de edad.
Presentación del caso:
se presenta el caso clÃnico de una paciente femenina de 73 años de edad, que acude a la consulta de CirugÃa Maxilofacial, por preocupación al presentar moderado aumento de volumen en mandÃbula, con sensación de calambre y dolor que paulatinamente fue incrementando su intensidad; con evolución de aproximadamente un año. El examen radiográfico revela una imagen radiolúcida, bien definida, incluida en esta imagen se observa diente retenido que corresponde al tercer molar inferior derecho. Se planificó la exéresis quirúrgica, resultando como diagnóstico histopatológico definitivo: quiste dentÃgero. La paciente evolucionó satisfactoriamente durante el post-operatorio tanto clÃnica como radiográficamente.
Conclusiones
: un diagnóstico temprano de esta afección puede evitar que se produzca expansión del hueso, asimetrÃa facial y dolor intenso, además de transformarse en tumoraciones neoplásicas malignas. La corroboración posterior del diagnóstico presuntivo a través del estudio histopatológico es imprescindible y los seguimientos a corto y largo plazo del paciente son recomendados.
Introduction:
the dentigerous cyst is a pathological entity which occurs in the mandible or maxilla, always related to the crown of an included tooth, with a higher incidence in males between 20-30 years of age.
Case presentation:
the clinical case of a 73-year-old female patient is presented, who comes to the Maxillofacial Surgery consultation, out of concern at presenting a moderate increase in volume in the jaw, with a sensation of cramp and pain that gradually increased her intensity; with evolution of approximately one year. Radiographic examination reveals a well-defined radiolucent image. Included in this image is a retained tooth that corresponds to the lower right third molar. Surgical excision was planned, resulting in a definitive histopathological diagnosis: dentigerous cyst. The patient evolved satisfactorily during the postoperative period both clinically and radiographically.
Conclusions:
an early diagnosis of this condition can prevent bone expansion, facial asymmetry and severe pain, as well as transforming into malignant neoplastic tumors. Subsequent corroboration of the presumptive diagnosis through the histopathological study is essential and short and long-term follow-ups of the patient are recommended.
- Quiste DentÃgero;
- Diente retenido;
- MandÃbula;
- CirugÃa Bucal;
- Cuidado Dental para Ancianos.
- Dentigerous Cyst;
- retained tooth;
- Mandible;
- Surgery, Oral;
- Dental Care for Aged.
Introducción
El proceso de erupción dentaria es complejo, y puede traer consigo fallas como retraso e impactación dentaria. La retención dentaria tiene una incidencia variable, que cambia según población, hábitos, sexo, edad y otros. Dentro de las complicaciones más comunes de la impactación están el espacio folicular hiperplásico, el quiste dentÃgero (QD) y el queratoquiste odontogénico 1 .
Los quistes dentÃgeros, también llamados quistes foliculares, son quistes odontogénicos de malformación y origen epitelial, según la clasificación de los tumores realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2 . Se forma entre el epitelio del esmalte y el esmalte de la corona de un diente en proceso de erupción, no erupcionado o incluido, con acumulación de lÃquido en esta zona. Se encuentra relacionado con dientes que no han erupcionado con mayor incidencia en los terceros molares, caninos y dientes supernumerarios 3 - 7 .
Son más frecuentes en el sexo masculino, se presentan más en la segunda y tercera década de vida. Afecta mayormente a la mandÃbula en un 70 % con respecto al maxilar con un 30 %. En ocasiones puede estar asociado a odontomas o supernumerarios representando un 5 % de todos los quistes dentÃgeros (2- 5, 8).
Las caracterÃsticas clÃnicas son: expansión cortical, deformidad facial, obstrucción de la erupción dental, desplazamiento dentario y dolor. Son de crecimiento lento, a menudo no presentan sintomatologÃa, generalmente es observado de manera casual en radiografÃas panorámicas que evalúan estadÃo de erupción. Puede rechazar el diente de su posición normal, desplazamiento de los terceros molares inferiores contra el borde inferior de la mandÃbula (4, 7, 9).
Las radiografÃas muestran una lesión unilocular o multilocular, radiolúcida con márgenes escleróticos bien definidos y asociada con la corona de un diente no erupcionado, que expande corticales externas (2, 6-9).
Histológicamente se define por una pared delgada de tejido conectivo, con una capa de epitelio pavimentoso estratificado que tapiza el quiste. Con frecuencia presenta infiltrado inflamatorio en el tejido conectivo y un contenido lÃquido amarillo. El diagnóstico diferencial incluye: queratoquiste odontogénico, ameloblastoma uniquÃstico, granuloma reparativo central de células gigantes, tumor odontogénico adenomatoide y fibroma ameloblástico (2, 3, 6, 10).
El tratamiento es quirúrgico y depende del tamaño, localización y configuración de la lesión, puede ser realizado mediante la enucleación completa del quiste, la exteriorización o marsupialización; se utiliza en quistes que han dañado porciones significativas de la mandÃbula (2, 4, 9).
Teniendo en cuenta que la aparición de este quiste normalmente no se relaciona con la tercera edad se decide describir el caso de una paciente geriátrica con diagnóstico de quiste dentÃgero atendida en el servicio de CirugÃa Maxilofacial del Hospital ClÃnico Quirúrgico Docente Celia Sánchez Manduley.
Presentación de caso
Paciente femenina de 73 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial la cual se encontraba compensada, con historia de que hace aproximadamente un año empezó a notar calambre en la región mandibular hasta el hemilabio inferior del lado derecho, acompañado de dolor moderado en ocasiones pulsátil, que se irradiaba al oÃdo y se aliviaba con analgésicos. Continuó incrementando la sintomatologÃa con aumento de volumen en cuerpo y ángulo mandibular, además presentó salida de contenido purulento en fÃstula a nivel del reborde alveolar inferior derecho en zona de molares, con intenso dolor.
La paciente acude a la consulta de CirugÃa Maxilofacial del Hospital ClÃnico Quirúrgico Docente Celia Sánchez Manduley, remitida de su área de salud. Se le indican exámenes de laboratorio, estos dentro de los valores normales; rayos X lateral oblicua derecha y vista panorámica, una vez obtenidos los resultados se valora nuevamente, se decide el ingreso y el tratamiento quirúrgico.
Al examen fÃsico se observa asimetrÃa facial dada por moderado aumento de volumen en región de ángulo y cuerpo mandibular del lado derecho, piel que lo recubre normocoloreada, consistencia dura, no dolorosa a la palpación.
Al examen bucal se constató desdentamiento parcial superior e inferior no rehabilitado protésicamente y expansión de la cortical por vestibular y lingual en zona de molares hasta espacio retromolar inferior derecho. Se detecta fÃstula de 5mm de diámetro a nivel del reborde alveolar inferior derecho con discreta salida de secreción purulenta, mucosa que rodea la zona de aspecto y color normal, consistencia dura, ligero dolor a la palpación.
En los exámenes radiológicos indicados: vista lateral oblicua derecha y panorámica (Figura 1. A y B) se observa imagen radiolúcida, unilocular, bien definida que se extiende desde el cuerpo mandibular hasta rama ascendente del lado derecho, compatible con lesión quÃstica, se observa además a nivel del borde inferior de la mandÃbula imagen radiopaca compatible con el tercer molar inferior derecho.
Figura 1. A: Lateral oblicua derecha, muestra imagen radiolúcida. B: RadiografÃa panorámica, muestra lesión osteolÃtica, que abarcan regiones cuerpo mandibular y rama ascendente derecho.
El tratamiento se abordó a través de la vÃa intraoral (Figura 2). Se llevó a cabo con las consideraciones que exigen los protocolos de cirugÃa bucal. Posteriormente anestesia local infiltrativa. Se realizó incisión lineal a nivel del reborde alveolar inferior derecho con una componente a nivel de las bicúspides (bien extenso de forma que permitiera el buen acceso al área donde estaba localizado el quiste), incluida la fistulectomÃa. Se decoló el mucoperiostio. Se realizó ostectomÃa. Se eliminó la extensa área de pared quÃstica mediante un exhaustivo curetaje y la exéresis del tercer molar, limado, abundante lavado y la sutura con seda 2.0. Se tomó muestra para estudio histopatológico.
Figura 2. Abordaje intraoral.
Resultado histopatológico: (B- 19- 157).Presencia de pared quÃstica constituida de tejido conectivo fibroso, con infiltrado de neutrófilos, asà como infiltrado inflamatorio crónico y fibrosis a nivel del estroma.
El examen histopatológico propició el diagnóstico definitivo de quiste dentÃgero.
Se retiró la sutura a los 7 dÃas, se llevó a cabo controles posteriores clÃnicos y radiográficos a los 15 dÃas y a los 2 meses. A los 5 meses de seguimiento se observó una evolución satisfactoria en el post-operatorio (Figura 3 y 4). En estos momentos se sigue en consulta para valorar posible recidiva, hasta los cinco años después de operado.
Figura 3. Revisión bucal post-operatoria a los 5 meses.
Figura 4. Vista panorámica post-operatoria a los 5 meses.
Discusión
Según la OMS los quistes pueden ser epiteliales y no epiteliales. Los quistes epiteliales pueden ser subdivididos en odontogénicos y no odontogénicos. El QD se ubica dentro de los quistes epiteliales odontogénicos con más del 24 % de aparición, después de los quistes radiculares. Aproximadamente el 4 % de los individuos con un diente sin erupcionar presentan quiste dentÃgero 7 .
Su frecuencia de aparición se ubica en la segunda y tercera década de vida, con mayor prevalencia en varones en una proporción de 2:1 (2, 4, 5, 11). Sin embargo, no coincidió con el caso en estudio por ser la paciente del sexo femenino y de edad avanzada.
En su mayor porcentaje los quistes foliculares pasan desapercibidos, solamente un hallazgo radiográfico suele evidenciar su presencia. Aunque existen casos con historia de dolor, tumefacción y signos de infección secundaria, acompañados de la deformidad facial y bucal 2 , 3 , también representa un peligro inminente de fractura mandibular 2 , esto se corresponden con el caso clÃnico.
En el caso que se discute, la región anatómica afectada coincide con la mayorÃa de las bibliografÃas revisadas (ángulo mandibular), pues la mayor incidencia se asocia con la erupción de los terceros molares (2, 8, 10). Aunque existen reportes de casos que se presentan en el maxilar (6, 7).
ClÃnicamente el QD es una lesión asintomática de crecimiento lento, lo que dificulta el diagnóstico clÃnico 12 . Taysi M y col. 13 ) afirman que el QD puede causar expansión cortical que resulta en asimetrÃa facial, tal como se observó en la paciente estudiada. Estos mismos autores refieren que los pacientes con esta patologÃa no experimentan dolor a menos que el quiste presente un cuadro de infección 13 , en el presente caso la paciente presentaba dolor intenso y exudado purulento en fÃstula a nivel del reborde alveolar inferior derecho en zona de molares.
El tratamiento del caso consistió en enucleación del quiste y extracción del tercer molar inferior derecho, el cual estaba muy desplazado y totalmente integrado en el quiste, se tuvo en cuenta la edad de la paciente, que con respecto a otras edades es poco frecuente.
La enucleación completa y la marsupialización de la lesión puede ser el tratamiento de elección, pero siempre se tiene en cuenta aspectos como el tamaño, localización, edad del paciente y proximidad del quiste a estructuras anatómicas de importancia. En el presente caso se realizó la enucleación quirúrgica con extracción del diente comprometido, esto coincidió con algunos estudios (2, 4, 6, 7).
Los quistes dentÃgeros pueden dar lugar a cambios hiperplásicos en la membrana epitelial, si estos no se tratan pueden convertirse en un tumor odontogénico o malignizarse para un carcinoma de células escamosas (2, 4, 8).
Lesiones como el queratoquiste odontogénico, tumor odontogénico adenomatoide, ameloblastoma unicÃstico, granuloma central de células gigantes y hasta un quiste radicular grande, deben considerarse como diagnóstico diferencial de un QD. El examen radiográfico por sà solo no puede diferenciar una imagen radiolúcida asociada con la raÃz de un diente deciduo no vital o la corona de un diente no erupcionado, por lo que el diagnóstico definitivo es el examen histopatológico 4 .
El examen fÃsico exhaustivo, los estudios radiológicos, el tratamiento y la histopatologÃa del quiste dentÃgero es importante conocerlo para la prevención de la ocurrencia de una lesión más destructiva, además que estas patologÃas se evolucionan por un perÃodo de hasta cinco años para valorar posibles recidivas.
Conclusiones
Un diagnóstico temprano de esta afección puede evitar que se produzca expansión del hueso, asimetrÃa facial y dolor intenso, además de transformarse en tumoraciones neoplásicas malignas. La corroboración posterior del diagnóstico presuntivo a través del estudio histopatológico es imprescindible y los seguimientos a corto y largo plazo del paciente son recomendados.
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1
Contribución de autorÃa: RADM: conceptualización, recursos, supervisión. EVB: administración del proyecto, diseño de la metodologÃa, redacción-borrador original, investigación. AEFP: análisis formal, investigación, redacción-revisión y edición. ECVG: asesoramiento metodológico, visualización.
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2
Conflictos de intereses: los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
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3
Financiación: los autores no recibieron financiación para el desarrollo del presente artÃculo.
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- » Recibido: 26/06/2021
- » Aceptado: 04/02/2022
- » Publicado: 05/04/2022
