Cualquier problema de salud puede considerarse como prioritario si ocurre con frecuencia o si es muy grave. Tal es el caso de los accidentes y el traumatismo craneal, pero el conocimiento que se tiene es pobre y en muchos casos sesgado; tienen consecuencias serias en términos de morbilidad y secuelas, pero existen posibilidades reales de tratamiento y, sobre todo, de prevención.

Los traumatismos craneoencefálicos son la primera causa de mortalidad en niños por encima del año de vida en países desarrollados, también causantes de retraso mental, de epilepsia y de discapacidad física. Puede decirse que al menos 1 de cada 10 niños sufrirá durante la infancia un TCE importante. Aunque casi todos son leves, el 10% de ellos son graves y conducen a la muerte en el 1,5% de los niños. ^{12 - 16}

Según algunos autores ^{(16, 17)} el 75% de todas las hospitalizaciones por traumatismos en los niños se deben a un TCE, al tiempo que el 70% de las muertes ocurren en las primeras 48 horas, y se refiere una mortalidad que fluctúa entre el 20 y 35%. Se estima que cada año se producen 600 000 consultas por esta causa, 300 de cada 100 000 niños sufren un TCE y alrededor de 250000 casos son ingresados. El grupo de edad entre 1 y 14 años es el más afectado generalmente, este hallazgo se ha relacionado con la disminución de la supervisión directa del niño a estas edades, con los frecuentes juegos de contacto físico y, en muchos casos, con el bajo nivel educacional de padres e hijos. ¹⁸

El TCE moderado y el hematoma subdural son etiologías que con un diagnóstico precoz y correcto tratamiento pueden tener un buen pronóstico para el paciente. El cuadro clínico de un paciente con hematoma subdural varía según el lugar donde se acumule la sangre. Algunos de los síntomas pueden ser muy similares a los de un accidente cerebrovascular. Los síntomas incluyen: dolor de cabeza, debilidad o entumecimiento en los brazos, las piernas o la cara, falta de equilibrio o coordinación, cambios en el comportamiento, las emociones o la memoria, somnolencia, letargo o coma, cambios en la visión, dificultad para hablar, tragar o comunicarse, náuseas/vómito y convulsiones.

Un hematoma subdural puede ser muy grave y puede causar la muerte o una discapacidad si no se detecta y si no se le da tratamiento rápidamente. Las complicaciones posibles incluyen: hernia cerebral, daño cerebral permanente y síntomas persistentes o convulsiones. En el caso presentado correlacionándolo con lo anteriormente planteado, predominaba el vómito y la alteración del estado de conciencia, así como las convulsiones.

El primer paso ante todo niño con TCE es garantizar el ABC (vía aérea, ventilación y circulación). Cualquier otra actuación es secundaria a esta prioridad. La inmovilización de la columna cervical con collarín semirrígido y movilización en bloque es esencial cuando existe riesgo potencial de lesión medular. ^{19 )} La profundidad del examen neurológico está en consonancia con el estado del niño. En la exploración neurológica inicial se ha de evaluar el nivel de consciencia, la exploración pupilar, si está suficientemente reactivo y la función motora. ²⁰

El primer objetivo de las pruebas de imagen es facilitar un diagnóstico rápido y preciso de las lesiones cerebrales. Este propósito resulta crucial en aquellos sujetos que se beneficien de una actuación médica o quirúrgica urgente para minimizar la morbilidad y mortalidad derivadas del daño cerebral secundario. ¹⁹ Son pruebas complementarias útiles aquellas cuyo resultado contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico. La TAC constituye la técnica de neuroimagen de referencia en el TCE. A este paciente se le realizó la TAC de forma tardía, cuando comenzaron síntomas que apuntaban a una afectación neurológica. Posteriormente se realizaron varias TAC para evaluar su evolución. Este examen fue decisivo en su diagnóstico y conducta terapéutica.

Entre las medidas terapéuticas y de sostén se señalan fundamentalmente la hidratación del paciente, el uso de antibióticoterapia, analgesia, anticonvulsivos y manejo de la hipertensión intracraneal. De esta forma, la evacuación precoz de hematomas intracraneales, aún en fase asintomática, ha demostrado mejorar el pronóstico de estos pacientes. Asimismo, el uso de anticonvulsivos en el TCE es controvertido; se emplea sólo en pacientes con crisis comprobadas o en aquellos sometidos a ventilación mecánica. La fluidoterapia en las primeras horas debe realizarse con soluciones hipertónicas o isotónicas, salinas, y evitar siempre el uso de soluciones glucosadas, por el riesgo de incrementar el edema cerebral. ^{(21, 22)}

De igual modo se puede afirmar que el uso de fenobarbital, en este lactante, mostró resultados favorables, ya que no presentó ningún otro evento convulsivo luego de comenzado el tratamiento. Luego de 10 días con este medicamento se retira y se indica valproato de sodio para así prevenir la convulsión hasta la resolución total del hematoma.

Se puede concluir que un diagnóstico precoz y tratamiento correcto son pilares claves para la supervivencia del paciente traumatizado con el mínimo de secuelas posibles. En el caso presentado luego de una correcta aplicación del método clínico, de manera temprana y una vez diagnosticado el hematoma subdural por técnica de imagenología, y no mostrar signos de deterioro neurológico, se decide tratamiento conservador hasta la resolución total de la lesión, además del cuidado del lactante en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos cuando desarrolló evento convulsivo agudo, y orientar a la familia el seguimiento por consulta externa de Neurología una vez egresado del hospital. Es preciso tener vigente que la mejor arma es la prevención de este tipo de patologías en niños pequeños y adolescentes, los dos grupos con mayor riesgo en edades pediátricas.