Nazmul-Haque y col. ^{9 )} en un estudio realizado, identificaron mutaciones en el gen IKBKG/NEMO, que se encuentra localizado en el cromosoma X, específicamente en Xq28, este último se considera la causa de esta patología. Además, otros autores ^{(1, 12)} plantean que en el 90 % de las mutaciones ocurre una deleción de los exones 4 a 10, lo que produce una pérdida completa de la función.

La naturaleza dominante de esta enfermedad, ligada al cromosoma X, es causa de que afecte mayoritariamente al sexo femenino. ^{3 , 4} Los varones suelen fallecer prenatalmente; sin embargo, en el estudio mencionado anteriormente ⁹ se señalaron pacientes masculinos diagnosticados con esta patología, lo cual es recogido por algunas literaturas consultadas, ^{(9, 13, 14)} en las que se plantea que este tipo de pacientes sobreviven por la presencia del cariotipo XXY (síndrome de Klinefelter) o mosaicismo somático, y suelen presentar características que usualmente no se asocian con la enfermedad, como inmunodeficiencia, osteopetrosis y linfedema. ¹

Los hallazgos en la piel se observan en el 100% de los pacientes por la apoptosis de las células mutadas deficientes en NEMO/IKBKG, ^{( 1 - 7} y se distribuyen a lo largo de las líneas de Blaschko, las cuales siguen el patrón de migración de las células de la piel en la embriogénesis. ^{(8, 10)}

Ocaña-Jaramillo y col. ^{12 )} señalaron que el primer estadio en aparecer, en todos los casos estudiados, como debut de la enfermedad, fue el vesiculoso; lo que coincide con otros reportes de casos disponibles en la literatura. ^{(2, 6, 10)} En esta etapa se detecta la presencia de vesículas y pústulas con base eritematosa y de predominio en las extremidades. ^{(1, 4)} Varios autores señalan que ocurre en el 90 % de los pacientes, y que generalmente, las lesiones se observan desde el nacimiento o en las primeras 2 semanas de vida, y suelen desaparecer entre el cuarto y sexto mes de vida. ^{(1, 2, 4, 7)}

El segundo estadio, o fase verrucosa, se plantea que ocurre en el 70 % de los casos y se caracteriza por la presencia de pápulas de aspecto queratósico o verrucoso, que también siguen las líneas de Blaschko, pero no necesariamente con la misma distribución que las lesiones vesiculares. ^{(2, 4)} Las lesiones surgen entre la segunda y la sexta semanas de vida, por lo que pueden coexistir con el primer estadio y desaparecer hacia los 6 meses de edad. ^{(1, 12)}

Según estudios consultados, ^{(1, 4, 12)} el tercer estadio es distintivo de esta entidad, y es conocido como fase de hiperpigmentación. Por ello, algunos autores plantean que este estadio da nombre a la enfermedad debido al hallazgo histopatológico de una respuesta posinflamatoria que afecta la capa basal de la epidermis, causando la caída o “incontinencia” de pigmento (melanina) hacia la dermis. ^{(1, 4)} En varios casos clínicos se describe la presenciade líneas y remolinos de pigmentación, de color marrón en las extremidades y el tronco que aparecen en la infancia y se desvanecen, en su mayoría, al final de la adolescencia. ^{(2, 6, 13, 15)}

El cuarto estadio se conoce como fase de hipopigmentación o atrofia, y se caracteriza por placas lineales hipopigmentadas con ausencia de pelo e hipohidrosis. Estas placas se presentan en el 30 al 75 % de los pacientes y predominan en las extremidades inferiores. Usualmente se desarrollan durante la adolescencia y pueden persistir en la adultez. ^{1 - 3}

En la literatura, se describe que las alteraciones dentales se observan en más del 80 % de los casos y constituye la manifestación no dermatológica más frecuente. ^{(1, 4, 5)} Se afecta la dentición temporal y permanente, al presentarse anodoncia parcial o total en el 43 % de los pacientes y dientes cónicos o en gancho en el 30%.^{(5, 16)} Castro-Rodríguez y col. ⁵ plantean que es habitual el retraso en la erupción de los dientes. Este fenómeno es apreciable, aproximadamente, en el 18 % de los pacientes diagnosticados. Además, se observa la ausencia parcial de dientes (agenesia) y algunas formas anormales: conoidal, trapezoidal, en clavija, tamaño pequeño y cúspides accesorias. Radiográficamente, describen que es objetivable la impactación o la inclusión de algún diente. ^{(5, 16, 17)}

Yi-Lung Chen ¹⁶ en un estudio realizado coincidió con lo planteado por Castro-Rodríguez. ⁵ Asimismo, señaló que en este tipo de pacientes hay tendencia a una maloclusión tipo clase III, por rotación hacia arriba de la mandíbula, al intentar la acomodación oclusal por la ausencia de dientes y producirse la migración de dientes al existir numerosos espacios edéntulos. Esto produce disminución en la dimensión vertical y facilita la rotación mandibular, sin embargo, se plantea que la constitución y estructura interna del diente y esmalte es normal.

Los autores de este trabajo consideran necesario el estudio a profundidad de las afectaciones en la cavidad oral, debido a que, aunque se describen en la literatura consultada este tipo de alteraciones, los conocimientos acerca de las mismas, siguen siendo escasos. Además, es importante conocer las manifestaciones bucales y dermatológicas por el compromiso de la estética que se pude producir en los pacientes.

La afección ocular en la incontinencia pigmenti, aunque no es tan prevalente, es causa de morbilidad en estos pacientes. La incidencia de las manifestaciones oscila entre el 17 y el 25 %, aunque ha llegado al 77 % en algunas series de casos. ^{1 - 4 )} Vázquez-Gómez y col. ¹⁸ dedicaron un estudio a este tipo de anomalías en el que explican que la retina se afecta por vaso-oclusión e isquemia, lo que produce neovascularización y áreas de avascularidad periférica. Este proceso provoca secuelas como exudados, hemorragia vítrea, fibrosis prerretiniana y desprendimiento de la retina, por lo que se hace necesario el tratamiento de estas manifestaciones. Otros estudios ^{(19, 20)} coinciden con el anterior y, además, recogen que las manifestaciones no retinianas más comunes son el estrabismo y las cataratas.

Por otra parte, Portuondo-Barbarrosa y col. ^{6 )} plantean que existe compromiso neurológico en un tercio de los pacientes diagnosticados, lo que impacta significativamente su calidad de vida. Las anomalías descritas en el caso clínico de estos investigadores fueron crisis convulsivas, parálisis motora y retraso cognitivo, lo que coincide con otros estudios. ^{(1, 4, 12, 21)}

Algunas literaturas plantean que los estudios de imagen cerebral han demostrado alteraciones, como infartos cerebrales con zonas de necrosis, atrofia cerebral, leucomalacia periventricular, dilatación ventricular y anormalidades en el cuerpo calloso, probablemente causadas por daños en la microvasculatura cerebral. ^{1 - 4} Con lo anterior coincidieron Kanai y col. ²¹ quienes describieron la asociación de la incontinencia pigmenti con alteraciones arteriales a nivel del sistema nervioso.

En algunos casos ^{(6, 7, 10)} se ha observado afectación en el pelo de los pacientes; la alopecia cicatricial, usualmente del vertex ha sido la manifestación más común. Las alteraciones ungueales ocurren en el 40% de los pacientes y pueden afectar todas las uñas o solo una en particular. Se describen otros casos ^{(15, 22, 23)} en los cuales esta enfermedad se ha visto asociada con afectaciones cardiopulmonares.

Por tanto, los autores del presente estudio consideran que resulta de vital importancia realizar un diagnóstico adecuado de la enfermedad para prevenir la aparición de complicaciones que pueden presentar los pacientes y lograr un adecuado desarrollo de los diferentes órganos y sistemas, fundamentalmente, en los niños.

Según varios artículos, los hallazgos en el estudio histopatológico varían de acuerdo con el estadio en que se tome la biopsia. En el primer estadio, la epidermis muestra espongiosis moderada a severa, con exocitosis de eosinófilos y la formación de vesículas espongiformes que contienen en su mayoría eosinófilos y agregados de disqueratinocitos. ^{(2, 3, 7)} Portuondo Barbarrosa y col. ⁶ describieron estas características en un paciente que clínicamente se encontraba en este estadio.

En el segundo y tercer estadios, la espongiosis está ausente. ^{(2, 7)} Casas García y col. ¹⁰ en su caso clínico señalaron las características histológicas del segundo estadio, cuando generalmente se observa, hiperplasia epidérmica con papilomatosis, células disqueratósicas y vacuolización de la capa basal. La presencia de melanófagos y gránulos de pigmento melánico en la dermis son los hallazgos predominantes en el tercer estadio. ⁷ El cuarto estadio muestra atrofia, disminución en el número de melanocitos, ausencia de anexos e hipocromía. ^{(1, 2)}

Las lesiones en la piel no requieren tratamiento específico, pues se resuelven espontáneamente. Se recomienda seguir las medidas generales de la piel y aplicar emolientes. ^{(1, 10)} Los antibióticos tópicos o sistémicos no deben usarse de manera periódica, sino que deben reservarse para casos con signos de infección secundaria. ^{( 3}

Con respecto a las manifestaciones neurológicas, no existe tratamiento específico. ⁶ Las crisis convulsivas se deben manejar de manera sintomática. Se recomienda realizar una resonancia magnética basal en el periodo neonatal o en el momento del diagnóstico, la cual debe repetirse en caso de crisis convulsivas u otros signos neurológicos. ^{(12, 21)}

Se debe realizar una exploración oftalmológica con fondo de ojo en el momento del diagnóstico y se recomienda dar seguimiento oftalmológico mensualmente durante los primeros 4 meses de vida, trimestralmente del cuarto al duodécimo mes, semestralmente hasta los 3 años y anualmente de por vida. ^{18 - 20}

En la actualidad se ha planteado la importancia del tratamiento de fotocoagulación con láser en áreas con neovascularización para prevenir el desprendimiento de la retina, la cual puede ser una complicación de esta afección. ¹⁸

En cuanto al manejo odontológico se recomienda un abordaje interdisciplinario entre las diferentes especialidades. Se debe priorizar la prevención y cuidado de la salud bucal mediante una rigurosa higiene oral, correcto cepillado dental y uso adecuado de hilo dental y el control de la dieta: en su consistencia física (relacionado a su adhesividad), en su alto índice de cariogeneidad (sobre todo por las noches al descender la secreción salival) y frecuencia de ingesta de alimentos cariogénicos. Se deben evitar productos azucarados muy refinados, aquellos que faciliten el acúmulo de biofilm para la aparición y desarrollo de lesiones cariosas y enfermedad periodontal. Se debe insistir en visitas periódicas al dentista, obturaciones, aplicaciones tópicas de flúor y utilización de colutorios. ¹⁶

Según Vallejo y col. ¹⁷ en niños se pueden utilizar placas de acrílico a las que se le añaden dientes que permiten una reconstitución estética, armónica y funcional, y se logra un correcto desarrollo del hueso basal del maxilar hasta que se pueda realizar una prótesis implantosoportada. Mientas que, en adultos, el tratamiento protésico puede ser con prótesis dentomucosoportada, puentes adhesivos, implantes de titanio para rehabilitación unitaria o como pilar de puente en rehabilitaciones prostodóncicas fijas. El implante sufre una osteointegración y forma un todo con el hueso, como un diente anquilosado. ^{(16, 17)}

Por esta razón, se considera, que este pilar de tratamiento puede ser de gran apoyo para el paciente, pues se logra la incorporación de los mismos a la sociedad, y contribuye así al desarrollo psicosocial adecuado de los pacientes diagnosticados.

En la mayoría de los casos consultados el pronóstico fue bueno y con una adecuada calidad de vida. ^{(2, 8, 10)} Sin embargo, las anomalías en la piel y los anexos son permanentes, por lo que pueden ser un motivo de preocupación para los pacientes. ¹ Por otra parte, se han descrito casos en los cuales están presentes afectaciones oftalmológicas, cardiopulmonares y neurológicas, ^{(6, 15, 18, 21, 23)} en las cuales el curso clínico es variable, y depende de la gravedad de las manifestaciones.

Es importante señalar que, aunque la enfermedad evoluciona favorablemente, no siempre sucede así, por ejemplo: Shabaaz y col. ²⁴ describieron un caso de un paciente con afectaciones serias de la estética, al que fue necesario realizar procederes quirúrgicos con la finalidad de corregir estos defectos.