Se conoce como hemostasia al mecanismo encargado de mantener la sangre fluida en el interior de los vasos sanguíneos. Esta descripción incluye tanto a los mecanismos anticoagulantes, como a los cambios que se producen al romperse un vaso sanguíneo, la coagulación y la disolución del coágulo ⁽¹⁰⁾. En la literatura, con el fin de comprender mejor este proceso, se divide en: fase vascular, hemostasia primaria, hemostasia secundaria, regulación antitrombótica y fibrinólisis ^{(10, 11)}.

En la fase conocida como vascular es posible evidenciar que el endotelio sano produce las principales moléculas antitrombóticas y además, sintetiza moléculas antiplaquetarias, anticoagulantes y antiinflamatorias. Asimismo, se lleva a cabo la producción de óxido nítrico y prostaciclina, los cuales son vasodilatadores e inhiben a las plaquetas.

Luego de la ruptura del vaso sanguíneo ocurre la vasoconstricción, descrita como una de las primeras respuestas del organismo que tiene como objetivo evitar una mayor pérdida de sangre. Cabe destacar que, al ocurrir la ruptura del endotelio, se libera al factor de Von Willebrand. Este factor es imprescindible para que las plaquetas se activen y ocurra adherencia al colágeno. También ocurre la liberación del factor tisular que es esencial para dar inicio al proceso de coagulación ^{(10, 11, 12)}.

En la hemostasia primaria se pueden definir a las plaquetas como las protagonistas ^{(11, 13)}. Las plaquetas se activan y se adhieren al colágeno, luego se agregan entre sí, mediante la unión de las glucoproteínas IIb/IIIa, con ayuda del fibrinógeno y forman el coágulo primario. Este primer coágulo tiene como característica fundamental que es lábil, pero es importante porque las membranas plaquetarias sirven para que se recluten, activen los factores de la coagulación y se inicie la fase conocida como hemostasia secundaria ^{(10, 11, 12, 14)}.

Durante la hemostasia secundaria se lleva a cabo la formación del coágulo secundario o definitivo, el cual presenta la fibrina necesaria para la estabilidad de este. La activación de los factores de la coagulación se realiza mediante hidrólisis, que los convierte en proteasas de serina que van activando a otros factores ^{(11, 13, 14)}.

Sin embargo, en el modelo celular de la coagulación, según Grimaldo-Gómez et al. ⁽¹¹⁾ se describe que la activación de dichos factores no ocurre en cascada. Se considera que es suceden varias reacciones de forma simultánea, las cuales se producen sobre las membranas de las células.

Resultó de especial interés este dato, pues en la mayoría de las fuentes consultadas se maneja el término de cascada de coagulación. Actualmente se describe como un conjunto de reacciones que posibilitan el mecanismo antes descrito. El conocimiento de estos procesos resulta esencial en la formación de los estudiantes como futuros profesionales de la salud.

Al proceso de disolución de coágulo se conoce como fibrinólisis. En este proceso, juega un papel importante la plasmina, una enzima que se deriva del plasminógeno por el activador tisular del plasminógeno, la cual degrada los depósitos de fibrina. Dicha enzima es la encargada de hidrolizar a la fibrina estable y a los polímeros del fibrinógeno, lo que da lugar a los productos derivados de fibrinógeno ^{(13, 15)}.

Los autores de esta investigación consideran necesario el estudio y la compresión de los mecanismos hemostáticos presentes en el organismo. Mediante el conocimiento de estos, es posible comprender los cambios que se desarrollan en el organismo en una vez que se detecta la presencia del virus.

Cuando el organismo se infecta con el virus SARS-CoV-2, la respuesta del sistema inmune inicia una liberación local de citocinas por las células epiteliales del sistema respiratorio ^{(12, 15)}. Sin embargo, se describe la progresión a una enfermedad moderada o grave en un grupo de personas en los cuales ocurre una desregulación de la respuesta inmunológica ^{(16, 17)}.

Las células del sistema inmune innato generan una tormenta de citocinas constituida por factor de necrosis tumoral o TNF, interleucinas 2 (IL-2), IL-6, IL-8, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos, entre otras. Lo anterior lleva a mayor daño celular, y a edema por aumento en la permeabilidad vascular, así como a neumonía lo cual evoluciona a un síndrome respiratorio agudo severo (SARS) ^{(13, 14, 15, 16, 17)}.

Los niveles de las citocinas se correlacionan con la gravedad de la enfermedad, por el daño al endotelio local y sistémico que lo sensibiliza a los mecanismos procoagulantes, por lo que se desencadena un círculo vicioso que termina en inflamación y trombosis ^{(6, 7, 17)}.

Sin dudas, los autores consideran que juega un papel esencial el sistema inmune. La respuesta inmunológica que se genera, como consecuencia de la infección, termina por afectar a varios procesos en el organismo, como la hemostasia. Debe constituir un reto continuar en el estudio y la comprensión de las interrelaciones existentes entre estos mecanismos, con el fin de poder aplicar nuevos tratamientos o modificar los existentes.

En la infección por COVID-19, se producen alteraciones hemostáticas, las cuales son fundamentalmente trombóticas y se presentan en los lechos vasculares (arterias, venas y microcirculación). Estas alteraciones se han evidenciado incluso en pacientes con un adecuado tratamiento anticoagulante, en unidades de cuidados intensivos ^{(8, 9, 17, 18)}.

Se han reportado varios fenómenos hemostáticos en pacientes confirmados. Se describe el aumento del factor tisular, factor de Von Willebrand, fibrinógeno, factor VIII, entre otros que son denominados factores protrombóticos. Además, se señala la disminución de anticoagulantes naturales, como es la proteína S y la antitrombina ^{(12, 15, 16)}. Durante la enfermedad ocurre un depósito de fibrina en el interior del alvéolo, la cual es degradada. Los procesos de fibrinólisis y degradación de fibrina intraalveolar, desencadenan un aumento de los dímeros D. Este parámetro constituye un elemento clave para evaluar el nivel de severidad de la enfermedad ^{(14, 16, 17)}.

En fuentes bibliográficas consultadas se aborda que las personas con determinados grupos sanguíneos suelen ser más susceptibles a enfermar por el virus y la enfermedad en ellos evoluciona hacia formas graves ^{(12, 14, 19)}. Zalba-Marcosa et al. ⁽¹⁹⁾ en un estudio realizado hallaron relación entre el grupo A y mayor gravedad e incidencia en comparación con el grupo O.

Estos autores obtuvieron que el grupo B desarrolló más trombosis (28,6 % de los casos) y precisó más ingreso en salas de terapia, mientras que se reportaron menos ingresos del grupo O. El dímero D aumentó más en el grupo A y el fibrinógeno se observó más elevado en pacientes con grupos sanguíneos AB-B. Estos autores no pudieron establecer diferencias en cuanto a complicaciones hemorrágicas. Besalduch ⁽¹²⁾ coincidió con lo anterior al plantear que recientemente un amplio estudio genómico ha hallado relación entre el locus 9q34.2, coincidente con el locus de los grupos ABO y la gravedad del proceso.

Algunos autores ^{(2, 12, 15, 16)} consideran que la COVID-19 constituye una nueva enfermedad hematológica con perfiles fisiopatológicos que se están explorando. Se puede señalar que otros estudios ^{(7, 18)} difieren de los resultados planteados anteriormente, al expresar que no existen relación entre el grupo sanguíneo de los pacientes y las formas graves de la enfermedad.

Los autores de este artículo consideran que la existencia de estas discrepancias entre los investigadores se debe, entre otras causas, a que el COVID-19 es una enfermedad relativamente nueva que requiere de estudios profundos. Se hace necesario destacar que la cantidad de pacientes implicados, en los estudios realizados, es pequeña, por lo cual sería factible ampliar este tipo de investigaciones.

Las complicaciones hematológicas en los pacientes con infecciones virales son variadas. Debido al proceso hiperinflamatorio existente en el organismo se produce un estado hipercoagulable y se presenta microtrombosis, coagulación intravascular diseminada (CID), disfunción multiorgánica e incluso la muerte ^{(11, 12, 14, 15, 16)}.

Singh et al. ⁽²⁰⁾ y Fulgencio-Barbarin et al. ⁽²¹⁾ describieron casos clínicos en los que se evidenciaron algunas de estas alteraciones, lo que coincide con lo planteado anteriormente. Es importante destacar que la presentación en el organismo de estos cambios es tan variable que aún no se tiene un tratamiento adecuado para poder evitarlas en un paciente contagiado por COVID-19 ⁽²²⁾ .

Por tanto, es imprescindible realizar un profundo análisis de las investigaciones publicadas acerca de las afectaciones hematológicas relacionadas con la COVID-19 y además, determinar posibles líneas investigativas para enriquecer este aspecto.

Varios autores ^{(3, 16, 23)} plantean que la tormenta de citocinas producida por la infección del virus, afecta a varios órganos y sistemas, entre ellos al endotelio vascular sistémico, lo cual genera complicaciones como la coagulopatía. Se señala que este tipo de respuesta inmune desregulada se observa, con mayor frecuencia, en personas mayores de 60 años y que presentan comorbilidades asociadas.

Iba et al. ⁽⁹⁾ describen que la coagulopatía es principalmente trombótica, comienza en el pulmón y posteriormente, se vuelve sistémica, la cual se asocia a daño endotelial, inflamación, trampas extracelulares de neutrófilos, activación de macrófagos y tormenta de citocinas que perpetúan el círculo vicioso de trombosis e inflamación, lo que coincidió con otros estudios consultados sobre el tema ^{(23, 24, 25)} .

Sin embargo, Martín-Rojas et al. ⁽²⁵⁾ , en su investigación pudieron concluir que los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la coagulopatía en el COVID-19 no se conocen completamente, aunque se detallan evidencias que contribuyen a explicarla, con lo cual coincidieron otros autores ^{(14, 17)} .

Constituye un verdadero reto el estudio detallado de estos mecanismos fisiopatológicos, debido a la severidad de la coagulopatía asociada al COVID-19, aunque se debe destacar que en la bibliografía consultada los autores parecen tener criterios homogéneos sobre el tema.

Asimismo, se conoce que las infecciones virales producen una respuesta inflamatoria sistémica y posibilitan la disfunción endotelial ^{(12, 14)} . La hipoxemia provoca la liberación de factores inducibles por hipoxia que también promueven la activación de la coagulación y la disminución de la fibrinólisis, lo cual contribuye a la generación de fibrina y favorece la trombosis ^{(12, 16, 21)} .

Finalmente, las plaquetas luego de reconocer antígenos virales actuarían como sensores que interaccionan con leucocitos y favorecen su activación, lo que se ha denominado inmunotrombosis ⁽¹⁴⁾ .

La inflamación se encuentra aumentada en pacientes vulnerables, en los cuales se observa una hiperreactividad plaquetaria ^{(12, 13)} . Se ha demostrado, que a nivel plaquetario se producen cambios génicos y funcionales en enfermos y también en pacientes críticos en los que se desencadena una hiperagregabilidad de las plaquetas que tienden a la unión con monocitos, proceso que parece tener mucha mayor intensidad que en los enfermos con una infección leve ^{(3, 7, 14, 21)}.

Varios autores ^{(26, 27)} han señalado que los pacientes hospitalizados con manifestaciones respiratorias o sistémicas graves muestran una coagulopatía asociada con complicaciones trombóticas, fundamentalmente tromboembolismo venoso (TEV), en el 25-30 % de los casos. En un porcentaje de pacientes se produce un cuadro de CID, que está caracterizado por consumo de plaquetas, factores de coagulación, aumento de fibrinólisis y microtrombosis generalizada, todo lo anterior se asociada a fallo múltiple de órganos y, por consiguiente, a un aumento del número de fallecidos ^{(8, 14, 17, 21)}.

Las complicaciones trombóticas afectan a diferentes órganos de la economía y provoca complicaciones tan severas como la muerte ^{(1, 7, 23, 24)}. Según Hanff et al. ⁽⁸⁾ uno de los órganos más afectado por estados de hipercoagulabilidad es el pulmón. El embolismo pulmonar causado por este tipo de eventos trombóticos en la COVID-19 es el más frecuente en pacientes ingresados en salas de cuidados intensivos.

Por otra parte, Rozado et al. ⁽²³⁾ y González-Villalvaa et al. ⁽¹⁴⁾ abordaron la trombosis cardíaca y concuerdan con los mecanismos fisiopatológicos explicados anteriormente, además advierten sobre la gravedad de esta complicación. Los autores realizaron un análisis de los principales resultados que han mostrado las investigaciones sobre las afectaciones cardíacas asociadas a la enfermedad.

Sin embargo, Marti-Sánchez et al. ⁽²⁾ señalan que es difícil establecer el efecto exacto de la enfermedad cardiovascular sobre la mortalidad por COVID-19, dada su estrecha relación con la edad avanzada, que es probablemente el aspecto que más influencia tiene en el desenlace clínico.

Varios investigadores ^{(21, 24, 28)} consideran que en muchos enfermos con el virus se han observado alteraciones neurológicas producidas por daños en la hemostasia, entre ellas: isquemia aguda, evento vascular cerebral y trombosis del seno venoso cerebral. Gutiérrez-Zevallos et al. ⁽²⁴⁾ plantearon que la presencia de alteraciones cerebrales se asocia a COVID-19 severo, debido a una respuesta inflamatoria incrementada y un estado hipercoagulable.

Estos procesos desencadenan una trombosis venosa cerebral, ya que se pueden encontrar receptores ACE2 en el cerebro, por lo cual el SARS-CoV-2 invade el endotelio vascular, lo daña y provoca agregación plaquetaria. Asimismo, Hincapie-Hincapie et al. ⁽²⁸⁾ describieron un caso clínico, en el cual se evidenció lo planteado.

Cheruiyot et al. ⁽²⁹⁾ realizaron un estudio en el cual obtuvieron que varios pacientes con formas graves de la enfermedad desarrollaron trombosis arterial en diferentes localizaciones, por lo cual coincidieron con González-Villalvaa et al. ⁽¹⁴⁾ . Estos últimos destacaron la presencia de eventos trombóticos arteriales severos en pacientes graves, en los cuales se evidenció isquemia progresiva de miembros inferiores o formación de trombos aórticos móviles.

Además, de las múltiples localizaciones que pueden tener los trombos, es importante destacar que estas alteraciones de la hemostasia se pueden observar en diferentes condiciones como es el caso del embarazo, pues se han descrito cambios trombóticos en mujeres embarazadas. De este mismo modo, se ha reportado mala perfusión vascular como arteriopatía decidual y trombos intervellosos ⁽¹⁴⁾ .

Varios autores ^{(15, 19, 27)} explican que la infección por el virus produce un proceso séptico, ya que activa una respuesta inflamatoria que propicia un desequilibrio hemostático. La presencia de sepsis, enfermedades de base, traumas y neoplasias parecen contribuir a la aparición de la coagulación intravascular diseminada (CID) como condición clínica secundaria a estos procesos.

Por su parte, Carrillo-Esper et al. ⁽¹⁶⁾ describen que la CID resulta de la activación y estimulación excesiva del sistema de la coagulación, lo que ocasiona una micorangiopatía trombótica debido al depósito de fibrina en las microcirculaciones y a la fibrinólisis secundaria.

Algunos investigadores ^{(16, 18, 30)} concuerdan con lo planteado anteriormente y hacen énfasis en la disfunción de la célula endotelial. Este proceso ocurre como resultado de la liberación de interleucinas, que facilita la expresión del factor tisular en células endoteliales y monocitos. También se puede evidenciar síntesis del fibrinógeno, producción plaquetaria y liberación del factor Von Willebrand.

Lo anterior demuestra que una gran cantidad de alteraciones producidas en diferentes órganos de la economía tienen su origen a partir de los trastornos hematológicos derivados de las afectaciones ocasionadas por el SARS-CoV-2. Por tanto, se ratifica la importancia del estudio de los mecanismos implicados en dichas alteraciones.