Introducción:loslinfomasnoHodgkinformanungrupoheterogéneodeneoplasias linfoides.Seoriginangeneralmenteenlosganglioslinfáticos,aunquepuedenaparecerfuera, tales como el linfoma primario del sistema nervioso central. El 5 % de los tumores malignos,sobretodolossólidos,originancomplicacionesneurológicasespinalesyenlas dosterceraspartesdeloscasos,afectansolounnivelvertebral.Presentacióndelcaso:paciente femenina de 59 años de edad, con antecedentes de Hipertensión arterial contratamiento regular acude por presentar calambres. Se constatan parestesias en miembros inferiores,progresivamenteaparecenotrossíntomasysignosneurológicoscondeterioro delafunciónmotoraporloqueselerealizaultrasonidodepartesblandas,Tomografía axial computarizadas, estudio del líquido cefalorraquídeo, biopsia de ganglio cervical con Inmunohistoquímica.SediagnosticaLinfomanoHodgkinindolentedecélulasBfoliculartipo 1 en estadío 4 con expresión hemoperiférica y toma mieloradicular. Se comienzatratamiento con quimioterapia y se logra mejoría de los síntomas y control de la enfermedad.Conclusiones:eldiagnósticooportunodeestoslinfomas,utilizandoloselementosclínicos, delaboratorio,deimágenesylosestudioshistopatológicospermiteelabordajeterapéutico enlasprimerasetapasparaobtenermejoresresultados,apesardeserunaneoplasiade mal pronóstico general.

Los linfomas no Hodgkin (LNH) son un grupo de neoplasias linfoides malignas extremadamente heterogéneas,condiferenciasmarcadasencuantoa presentación clínica, pronóstico y respuesta al tratamiento. El LNH es mucho menos previsible que el linfoma de Hodgkin y tiene una mayor predilección por diseminarseasitiosextraganglionares(1).

EldiagnósticodeunLNHrequieredelademostración delinfocitosmalignosenunabiopsiadeunganglioo de un tejido extralinfático o médula ósea. El diagnósticoes siempre histopatológico, y requiere una biopsia quirúrgica adecuada de un ganglio periférico (o de la región más accesible), con el objetivo de evaluar la arquitecturageneraldelganglioyeltipocelular.Sino se puede obtener un ganglio, debe tomarse una buena muestra de tejido de un sitio extralinfático, aunque es menos deseable(2).

EllinfomadifusodecélulasBeseltipomáscomún delinfomanoHodgkinenadultosysecaracterizapor suagresividadyamplialocalización.Porlogeneral, laprimeraseñaldesupresenciaesunamasaque crecerápidamentedenóduloslinfáticos.Lossignos ysíntomasseparecenalosdeotrossubtipos,peroen estos enfermos es más probable que aparezcan síntomas,tantoBcomoderivadosdeltumorlocal(3,5).

Hasta un 30 % de los pacientes con linfoma difuso de linfocitosBgrandestienenunaenfermedadlocalizaday en estadio I o II mínimo. Estos pacientes se puedencurar en ocasiones solo con radioterapia, pero el tratamientoinicialconquimioterapiasuelesermás eficaz(3,4).

El 5 % de los tumores malignos, sobre todo los sólidos, originancomplicacionesneurológicasespinalesyenlasdosterceraspartesdeloscasos,afectansoloun nivel vertebral. En los LNH se estima que este tipo de compromisoesraro,ysehareseñado,entre0,1%y6,5

%; son más proclives a ello los LNH difusos de células grandes(4,5).

Lasformasdeafeccióndelsistemanerviosocentral más frecuentes, son las intraparenquimatosas y la compresiónextrínsecaporunahemorragiaoriginadaen los vasos de las leptomeninges. El compromiso apartir de la infiltración epidural constituye el mecanismo más habitual entre las complicaciones neurológicas espinales(6,8).

El objetivo de este artículo es describir una paciente con diagnóstico de linfoma no Hodgkin con compromiso mielorradicular. Los autores consideran de interésreportar este caso dado que, en la literatura médica publicada, se describen pocos pacientes con estaafectación.

Paciente femenina, de 59 años de edad, raza blanca, procedencia rural, con antecedentes patológicos personales de Hipertensión Arterial para lo cual lleva tratamientoregularconenalapril(tableta20mg)1 tabletacada12horasehidroclorotiazida(tableta 25mg) 1 vez al día. En julio del 2021 acude a su área de saludporquehacíatresmesespresentaba“calambres” en ambos miembros inferiores, en ese momento se interpretócomounaneuralgiayseiniciótratamiento con vitaminoterapia.

Una semana después los “calambres” se intensifican causándoleincapacidadparalalocomociónacompañadadedecaimientoporloquedecideacudiracuerpodeguardiadelHospitalClínicoQuirúrgico LucíaÍñiguezLandíndelaprovinciadeHolguín.Se lerealizaunUltrasonidoabdominalquemuestra paquetedeadenopatíasintrabdominalesperiaórticasy pericavas con características sugestivas de proceso oncohematológicoporloquesedecidesuingresoen lasaladeHematologíaparaestudioytratamiento.

AlExamenFísicoseconstatalapresenciade adenopatías en cadena cervical derecha de 3cm de diámetro, fibroelásticas, no dolorosas, no movibles, adheridasaplanoprofundo.Enelexamenneurológico se constata paraplejía crural flascoespática, signo de Babinski positivo bilateral y arreflexia aquiliana conreflejos rotulianos normales.

El hemograma con diferencial mostró: hematocrito: 0,44L/L(35,5-44,9L/L);conteodeleucocitos:17.4x109

/L(4.5-11,0x109/L)yeldiferencial:neutrófilos:0,28 (0,3-0,7) linfocitos: 0,72 (0,2-0,4) eosinófilos: mm/h,02 (0,01-0,04); la Eritrosedimentación mostró cifras de 12mm/h(hasta30mm/h);conteodeplaquetas:150x 109/L (150-350 x 109/L). tomando como base este resultado y la clínica de la paciente se plantea unsíndrome linfoproliferativo crónico con expresión hemoperiférica dada la presencia de adenopatías cervicales y abdominales con un conteo de leucocitos elevado con linfocitosis.

Losestudiosdequímicasanguíneaseencontraron dentrodelosrangosnormales.Laradiografíatorácica no muestra alteraciones pleuropulmonares, índice cardiotoráciconormalynomuestralesiónósea.

El Ultrasonido abdominal muestra múltiples adenopatías que forman paquetes perivasculares a predominio periaórticoypericavo,asícomoenregionesperilíacas de diámetro promedio.

Se realiza ultrasonido de partes blandas que muestra presenciademúltiplesadenopatíasenracimoen cadenascervicaleslaterales,supraclaviculares,la mayoranivelsupraclavicularderechode16x15 mmyenambasregionesaxilaresenmenorcuantía,de 25 x 15 mm. Se indica Biopsia por Aspiración conAguja Fina (BAAF) de adenopatía cervical, donde se observanabundantescélulaslinfoides,algunasde ellas atípicas y se sugiere biopsia de ganglio, la cualresultó imposible de realizar debido a la situación epidemiológica existente que limita la realización deinmunohistoquímica.

Se indica punción lumbar para detectar célulasneoplásicas en líquido cerebroespinal y resulta acelular, queindicanocarcinomatosismeníngea.

Por la situación epidemiológica existente en la provinciade Holguín en el mes de agosto alcanzándose el pico pandémico con un alto número de casos infectados por Covid - 19 se trasladan los servicios para el Hospital Vladimir Ilich Lenin dejándose al Hospital Lucía Iñiguez solo para atender a estos pacientes contagiados; se ingresa a la paciente en la sala B de oncología delHospital Lenin. En el transcurso de los días de estar ingresada en sala refiere visión doble del ojo izquierdo y disminucióndelafuerzamuscularenelbrazoizquierdo y en el examen físico se constata monoparesia braquial izquierda y toma de III y VII par craneal en hemicaraizquierda.

Es valorada por neurología que al examen físicoencuentra datos positivos:

Fuerza muscular: 4/5 en miembros inferiores, 5/5 en miembro superior derecho, 3/5 en miembro superior izquierdo.Alexamendeparescraneales:tomadelIII par craneal con diplopía y del VII par con parálisis facial izquierdaperiféricaysignodeBabinskipositivo.

Sepiensaenunprimermomentoqueelcuadroclínico puede estar relacionado con la presencia de polineuropatía desmielinizante idiopática crónica, carcinomatosis meníngea o proceso infiltrativo inflamatoriomedularcomoexpresiónparaneoplásica.

La lesión presente posee un importante componente medular;lapresenciadeparaparesiaflascoespática habladecompromisomedulardorsalylapresencia deBabinskiconstituyeuncriteriodeexclusiónpara

GuillainBarréypolineuropatíadesmielinizanteidiopática crónica.

Enunaprimeraetapaexistelesióndelaprimera neurona de la vía motora con inhibición funcional de la2da neurona por los transmisores de citotoxicidad que envíalaprimeraalasegundaneurona,elastaanterior de la médula se encuentra inhibido por lo que existen signosdeflaccidezyaquenosetransmitenlossignos de la primera neurona.

En una segunda etapa comienzan a aparecer elementosdedesinhibicióndela2daneuronadelavíamotora quesetraducenensignosdeflascoespasticidad,que aparecen en la paciente. El signo de Babinski y la ausencia de reflejo aquiliano con presencia de reflejo rotulianollevaapensarenunprocesosubagudoque en este caso comenzó hace tres meses, con parestesiasen miembros inferiores, según datos recogidos en elinterrogatorio.

LatomadelosparescranealesIIIyVIIseñalaque seestáenpresenciadeunaenfermedadmultifocal, loqueestípicodelosprocesoslinfoproliferativos. Los datos arrojados hasta ese momento indican la presencia de proceso inflamatorio de la médula espinal quesecomportacomounamielitisascendenteo bienunprocesoinfiltrativo,porloquesesugiere realizar Resonancia Magnética Nuclear de columnacervicodorsal.

Se le realiza al paciente aspirado de médula ósea para definir diagnóstico, que muestra infiltrado el 80% de linfocitosmaduros,yenlaperiferiacélulaslinfoides connúcleosirregularesyhendiduranuclear,que

Imagen 1:Medulograma. Hematoxilina y Eosina 40 x) muestrainfiltradoel80%delinfocitosmaduros,yenlaperiferiacélulaslinfoidesconnúcleosirregularesy hendidura nuclear, que recuerdan aspecto decentrocitos.

Unavezrestablecidoslosserviciosmédicosluegode picopandémicoserealizabiopsiadegangliocervical que reveló células linfoides con núcleos irregulares y hendidura nuclear; núcleo vesicular con nucléolos muy visiblesycitoplasmabasófilo.Inmunohistoquímica:

Imagen 2:biopsia de ganglio cervical con célulaslinfoidesconnúcleosirregularesyhendiduranuclear; núcleovesicularconnucléolosmuyvisiblesy citoplasma basófilo

SediagnosticaalapacienteconLinfomanoHodgkin indolentedecélulasBfoliculartipo1enestadío4con expresiónhemoperiféricaytomamieloradicular.Se

comienza tratamiento con quimioterapia y se logramejoríadelossíntomasycontroldelaenfermedad.

Eldiagnósticodeunlinfomadebeserhistológicoysiempreque seaposiblese debe tomarmuestraganglionar. Elestudiocitológicotras laBAAFesorientadorde unprocesolinfoproliferativopara elcitopatólogoy para elmédicodeasistencia,como lo fue en este caso.Labiopsiade médula óseamuestra infiltraciónpor ellinfomaenalrededorde latercerapartede losenfermos(4).

Laaparicióndecélulasdellinfomaen la sangreperiféricaes pocohabitual,menos del 10% decasos.Lavelocidaddesedimentaciónglobularaceleradaesindicadordelaactividaddelaenfermedadquedisminuyesegún larespuestaaltratamiento. Ocasionalmentesepuedeencontrarhipercalcemiay la LDH puedeestaraumentada.Este caso nocontemplalaLDHporfaltadereactivo(6,11).

La médulaespinales el sitio másinusualdeafectaciónypocasveces sedescribe,en los pocoscasos reseñadosen laliteraturapredominalalocalización dorsalseguidade lacervical.Loslinfomasen losgangliosynerviosraquídeos(neurolinfomatosis),lacoladecaballoyelnerviociáticosonmuyraros

(6,7,12).

Ellinfomaespinalseproduce,enfrecuencia decreciente,en elcompartimentoóseo,extradural-epidural,intraduralextramedularointramedular.Ellinfomaepiduralespinalpuedeserelresultadode unaafecciónprimaria,o sercausadopor una invasióncontiguadeunaenfermedadvertebraloparavertebral,dondeelligamentovertebralcomúnposterioresunabarrerarelativamentedébilcomparadaconlosligamentosamarillosy lasplataformascartilaginosasquedelimitanlosespaciosdiscales(7,8,9).

El plexo venoso deBatsonconstituyela vía dediseminaciónhaciaelinteriordelcanalmedular,en un tercio de lospacienteslaextensiónleptomeníngea implicadistintosnivelessimultáneamente,pero en la mayoríadeloscasos,seobjetivan lesiones únicas.

Entre los LNHresponsablesdecomplicacionesneurológicasespinales,predominanlosagresivoseinmunofenotipoB, sobre todo losdifusosdecélulas grandes(8,13).

Elcortejosintomáticoseinstaurahabitualmentede formasubaguda.Suelencoexistirraquialgiaslocalizadasde ritmoinflamatorioydebilidaden lasextremidadesinferiorescuyaintensidadvadesdeuna leveparaparesia hastaunaparaplejia,con o sintrastornos esfinterianos(10).

EnestudiospublicadossemuestranresultadosnormalesporCitometríade flujo aldiagnósticoinicial en el 70 - 80 %, enpacientescon LNH ysíntomasneurológicos.En varios solo seevidenciaron células malignasenlecturasseriadasevolutivasdeLCR, lo cualsugiereque enocasioneslossíntomas neurológicosaparecencuando lainfiltraciónesoculta,aún a laCitometríade flujo(11). El caso encuestióncoincidecon laliteraturarevisadapues elestudiode LCR inicialresultóacelularapesarde lasintomatologíade lapaciente

Entre losdiagnósticos diferencialesse debe tener encuentalaestenosisdel canal medular, laradiculopatía,otrasasociacionesconpolirradiculoneuritisde Guillain-Barréoconinfeccionesoportunistas,así comootraslesionesdeetiologíatumoral,elplasmocitoma, osteosarcoma,sarcomadeEdwing.

Laresonanciamagnéticaconstituyeel medio dediagnósticopor la imagen deeleccióndebido a suelevada sensibilidadyasucapacidadparadelimitarlaextensióndelLNH,porlogeneral,consisteen

lapresenciade una masa en el tejido blando conhipointensidadde señal en lassecuenciasponderadasen T2 yrealce homogéneodegadolinio.Sediseminalongitudinalmentepormúltiples segmentosy moldea elespacio epiduraly seextiendeatravésdelagujerointervertebral(7,9).

La TomografíaComputarizadatambiénpermiteidentificarmasas,por logeneraldelocalizaciónextraduralydetectarlesionesóseasvertebrales,ademásdeestadificarlaenfermedadydetectarlaexistenciadelesiones primariasosecundarias(7,8).

Cuando losdefectosneurológicosprogresanlentamente,lacombinaciónderadioterapiayquimioterapiapuedebastarparaobtenerregresión del tumor. Esimportantelavaloraciónmultidisciplinaria,en la cual laespecialidaddehematologíajuega unpapelsignificativo,así comorealizarundetalladoexamenfísicoyexámenes requeridosparadescartarlapresenciadecélulas malignasenotrasáreas de laestructuracorporal(8,12,13).

Losesteroides,laquimioterapia,laradioterapiaylainmunoterapiasonfundamentalesen laterapéutica,laquimioterapia,habitualmenteconlapautaCHOP(ciclofosfamida,adriamicina,vincristinayprednisona),bien de formaaisladao encombinación,así como laradioterapialocal y lainmunoterapiaconrituximab(12,13).

Eldiagnósticooportunodeestoslinfomas,utilizando loselementosclínicos,delaboratorio,deimágenesy los estudios histopatológicos permite el abordaje terapéuticoenlasprimerasetapasparaobtener mejoresresultados,apesardeserunaneoplasiade malpronósticogeneral.Unbueninterrogatorioy examenfísicosonfundamentalesjuntoaladetección de factores de riesgo para un diagnóstico presuntivo desde la atención primaria de salud que puede ser completadoenlaatenciónhospitalaria.

Losautoresdeclaranquenoexisteconflictodeintereses.

Losautoresnorecibieronfinanciaciónparala realizacióndelapresenteinvestigación.

MKGA: Conceptualización, revisión bibliográfica,supervisión,ediciónyredacciónfinaldelmanuscrito. EMS:Revisiónbibliográfica,revisiónyedicióndelmanuscrito.

DSPR:Revisiónbibliográfica,análisiscitomorfológico, revisióndelborradororiginalydeldocumentofinal.

WHP:Revisiónbibliográfica,supervisión,edicióndelmanuscrito.

LLS: Conceptualización del artículo, análisis histopatológico, tinción inmunohistoquímica y revisiónbibliográfica.

23.Disponibleen:http://www.scielo.org.ar/pdf/medba/v77n1/v77n1a04.pdf