El pronóstico de esta neoplasia depende fundamentalmente del grado de progresión del tumor en la pared intestinal y estructuras vecinas. Es por ello que en los últimos años se ha preconizado la realización de campañas de detección precoz de esta neoplasia en la población mayor de 40 años, en pacientes con antecedentes familiares de cáncer digestivo y poliposis del colon, en personas con antecedente de cáncer o adenoma colorrectal, de cáncer de mama y de litiasis vesicular. Además el tratamiento previo con radiaciones ionizantes por cáncer ginecológico o prostático y las enfermedades que cursan con inmunodeficiencia ¹² .

El envejecimiento es el factor de riesgo predominante del cáncer colorrectal, con un incremento constante de la incidencia después de los 50 años.¹¹ Más del 90% de los casos se diagnostica en personas mayores de esta edad. Sin embargo, puede presentarse en personas de cualquier edad, de tal manera que cuando aparecen síntomas como el cambio notorio de las defecaciones, hemorragia rectal, anemia inexplicable o pérdida de peso es indispensable una valoración amplia ^{10 , 13 , 14} .

Cerca del 80% de los cánceres colorrectales ocurre en forma esporádica, en tanto que 20% se origina en sujetos con antecedente familiar conocido de esta enfermedad.¹² Tienen mayor riesgo las personas que hayan heredado un gen de alta penetrancia predisponente o varios genes de baja penetrancia ¹⁴ .

Entre los factores alimentarios se encuentran, el consumo de alimentos con altos niveles de grasas (las grasas saturadas, por otro lado, pueden promover el riesgo de cáncer de colon), consumo elevado de proteína de origen animal en específico carnes rojas y carnes procesadas, bajos niveles de vitamina D y bajos niveles de calcio contribuyen al 80% de los casos de cáncer de colon ¹⁵ . Estos factores están relacionados con el incremento de la concentración de los ácidos biliares y sus metabolitos y con el enlentecimiento del tránsito intestinal, como consecuencia de la ausencia de fibras vegetales en el bolo fecal, propiciando la acción de agentes carcinógenos sobre la mucosa del colon y del recto ⁴ .

La obesidad y un estilo de vida sedentario aumentan de modo notable la mortalidad relacionada con cáncer en varias neoplasias malignas, incluida esta. En este conocimiento se basan las medidas de prevención primaria para eliminar el cáncer colorrectal al modificar la dieta y el estilo de vida ¹⁴ .

Los pacientes con colitis de larga duración por una enfermedad intestinal inflamatoria tienen mayor riesgo de cáncer colorrectal. Se ha conjeturado que la inflamación crónica predispone a la mucosa a alteraciones malignas. Otros factores que parecen incrementar el riesgo son la presencia de colangitis esclerosante y antecedente familiar de cáncer colorrectal ¹⁶ .

Otros factores de riesgo son el tabaquismo y los pacientes con ureterosigmoidostomía también tienen mayor riesgo de padecer adenoma y carcinoma. La acromegalia, que se relaciona con concentraciones más altas de hormona del crecimiento humano y factor de crecimiento 1 semejante a la insulina ¹⁶ .

Las manifestaciones clínicas del cáncer del colon dependen de su localización en el lado derecho o izquierdo, no sólo por las diferencias anatómicas y fisiológicas, sino porque el tumor adopta características diferentes.

Cuando está localizado en el colon derecho, a veces transcurre largo tiempo sin dar manifestaciones clínicas, o el paciente presenta una anemia inexplicable o se palpa una tumoración en el lado derecho del abdomen. Los tumores de esa localización son masas vegetantes o polipoideas, blandas y friables, que sangran de manera lenta y progresiva y se ulceran con facilidad, lo cual propicia infección local y pericolitis, que evoluciona como un proceso inflamatorio que en algunos casos llega a la abscedación y más raramente se perfora y determina un cuadro de abdomen agudo peritonítico. Este mismo proceso de ulceración crea las condiciones para la infección exógena, cambios de la flora intestinal y manifestaciones dispépticas, como son las diarreas ¹² .

El cáncer del colon izquierdo es morfológicamente anular, escirroso, de tipo estenosante, y esto, unido a las características de esta porción del colon provoca que las manifestaciones de oclusión intestinal sean las predominantes en estos pacientes, la cual suele evolucionar como obstrucción incompleta o completa; esta última origina un cuadro clínico de abdomen agudo. El tumor localizado en el lado izquierdo puede sangrar y ocasionar una verdadera enterorragia, por estar más próximo al ano, o ulcerarse y originar un cuadro toxinfeccioso inflamatorio, o crecer lo suficiente para manifestarse como una masa palpable de tamaño variable, cuya movilidad depende de su localización en el hemiabdomen izquierdo ¹² .

En los períodos finales de la enfermedad, se añaden deposiciones mucosanguinolentas, astenia, anorexia y pérdida de peso, que con frecuencia llevan al enfermo a la caquexia ¹² .

Algunas de las complicaciones más frecuentes del cáncer colorrectal son las hemorragias, la obstrucción, infección, desequilibrio hidromineral y shock, fístulas y la colitis necrotizante ¹² .

Cuando el sangramiento es moderado se controla con medidas conservadoras y reposición de sangre, pero cuando es profuso, requiere un tratamiento quirúrgico urgente mediante la exéresis de la zona donde se asiente el tumor sangrante. En este caso la más importante es determinar la localización del punto sangrante, lo cual puede realizarse preoperatoriamente mediante la colonoscopia, para que el cirujano pueda ir directamente a la resección de esa zona ⁴ .

Puede ser de dos orígenes. El primero por progresión de la infección, unida a la necrosis del tumor, el cual se perfora en este punto, dando lugar a una peritonitis que puede ser generalizada o localizada. El segundo mecanismo de la perforación es cuando ocurre como consecuencia de una obstrucción intestinal por el crecimiento del tumor, en cuyo caso la perforación se origina proximalmente al tumor, a nivel del ciego, que sufre una isquemia debido a la dilatación de esta zona, cuya pared se debilita y finalmente se perfora, y requiere, un tratamiento quirúrgico urgente ⁴ .

Las complicaciones urinarias por infiltración tumoral de estos órganos son frecuentes, debido a las estrechas relaciones del colon sigmoideo y del recto con la vejiga y la parte distal de los uréteres, especialmente en el hombre y por la misma razón con los órganos genitales internos en la mujer ⁴ . Entre ellas se encuentran: polaquiuria, hidronefrosis y pielonefritis ¹² .

Consideran los autores que es muy importante la resolución inmediata y certera de las complicaciones para evitar un desenlace fatal. El diagnóstico preciso y las habilidades del cirujano son básicos para salvaguardar la vida de estos pacientes.

Las vías de diseminación más frecuentes del cáncer colorrectal son la linfática; la hematógena y la propagación por contigüidad a órganos vecinos, que origina una carcinosis peritoneal ¹² .

La diseminación linfática es la más común, por lo que es importante conocer la rica red linfática del colon. Los plexos submucosos y subserosos drenan hacia los glanglios linfáticos epicólicos, situados por detrás del peritoneo y a lo largo de todo el trayecto colónico; estos ganglios desaguan en los intermedios, localizados en el trayecto de las arterias nutricias del colon; la linfa se dirige entonces hacia los ganglios principales junto a las arterias mesentéricas, desde donde, por intermedio de las cadenas ileolumbares, llega al conducto torácico ¹² .

La diseminación por vía sanguínea ocurre en el 20% de los casos, a través de las venas cólicas, y por vía portal se producen las metástasis hepáticas. La diseminación peritoneal, por simple desprendimiento celular o por siembra dentro de la cavidad, lleva a la carcinomatosis generalizada. En estos casos, las células anidan muchas veces en la pelvis y en el fondo de saco de Douglas, y entonces pueden detectarse masas tumorales por tacto rectal o ginecológico, elemento diagnóstico ¹² .

El cáncer colorrectal es prevenible y responde de manera efectiva al tratamiento cuando se diagnostica en etapas tempranas. El médico debe pensar en el cáncer de colon ante la presentación de algunos signos y síntomas como: cambios en el hábito intestinal (períodos de diarreas que alternan con constipación, heces acintadas), dolor al defecar, trastornos abdominales vagos, exageración de la peristalsis, sangre en el recto, deposiciones mucosanguinolentas o enterorragia, anemia, pérdida de peso progresiva sin causa aparente, tumoración en el hemiabdomen derecho o izquierdo, trastornos dispépticos, protrusión de un tumor a través del ano, tumor descubierto al tacto rectal y oclusión intestinal sin otra causa que lo justifique ¹² .

En el examen físico, a través del tacto rectal, se comprueba al palpar la presencia de una masa en la fosa ilíaca derecha. Para detectar la sangre en las heces fecales se utiliza la prueba de sangre oculta en las heces fecales (SUMA SOHF), practicada de forma rutinaria una vez al año. Las exploraciones diagnósticas en personas en las cuales esta prueba haya sido repetidamente positiva permiten diagnosticar carcinomas asintomáticos en estadios iniciales de la enfermedad ^{11 , 12} .

Además se realizan otros métodos diagnósticos complementarios como: estudios radiográficos, la ecografía abdominal, la ecografía endoscópica, la tomografía axial computarizada de abdomen y pelvis, pruebas de inmunología y la colonoscopia con fibra óptica o videocolonoscopia. Estos exámenes complementarios ofrecen resultados específicos como dentro de las pruebas de inmunología la prueba del antígeno carcinoembrionario (CEA) donde los valores normales son hasta 2,5ng/ml resultando patológicas por encima de 20, observándose estos niveles elevados en el 80% de los pacientes. La radiografía simple de abdomen con vistas de pie con valor en los cuadros oclusivos, pueden apreciarse calcificaciones o delimitación del defecto de lleno por el gas del colon. La laparoscopia deja ver el tumor y sus características macroscópicas externas, así como determinar la presencia de metástasis peritoneales y viscerales ^{11 , 12} .

En diversos países se han elaborado programas para realizar pesquisaje en población asintomática para la detección precoz del cáncer colorrectal y lesiones premalignas como los adenomas, con el objetivo de reducir la mortalidad, por lo cual se han elaborado distintas estrategias como la prevención primaria a través de la introducción de hábitos alimentarios adecuados en la población, la realización de ejercicios físicos y el diagnóstico precoz. Al parecer, una dieta rica en fibra vegetal, la leche y otros productos lácteos, el pescado y las frutas son protectores. El consumo de selenio, vitaminas A, C y E, carotenoides y fenoles vegetales puede disminuir el riesgo de cáncer colorrectal ¹⁷ .

El tratamiento quirúrgico es el más efectivo en el cáncer colorrectal y su objetivo es extirpar todo el tejido maligno y un margen adecuado de tejido sano, conjuntamente con su territorio de drenaje linfático, disminuyendo al mínimo la morbilidad y la mortalidad relacionadas con este procedimiento. La técnica quirúrgica en cada caso depende de su estadio, de su localización y de la presencia de otras lesiones colorrectales y de la extensión a otros órganos ¹⁸ .

Hoy la terapéutica quirúrgica es la única que muestra posibilidades curativas para esta patología, aún en presencia de metástasis e incluso, como tratamiento de las mismas. Actualmente aumentan los grupos que optan por una cirugía simultánea del primario y de las metástasis si se cumplen algunas condiciones: que no haya enfermedad extrahepática; que las metástasis puedan ser resecadas por el mismo abordaje que el tumor primario; que se pueda hacer una resección R0 dejando un volumen aceptable de hígado sano; que el cirujano sea experto y que el paciente no presente comorbilidad importante. La quimioterapia y radioterapia son tratamientos coadyuvantes con escasa, si no nula, repercusión sobre la supervivencia ^{19 - 20} .

En el cáncer del recto se ha demostrado que el empleo sistemático en el periodo preoperatorio de la radioterapia-quimioterapia disminuye el volumen tumoral, aumenta la resectabilidad y disminuye las recurrencias locales. La radioterapia preoperatoria, además, permite una cirugía conservadora en muchos pacientes con cáncer de recto bajo, sin afectar la sobrevida ⁴ .

Los medicamentos de terapia dirigida funcionan de distinta manera que los medicamentos de la quimioterapia convencional, ya que afectan partes específicas de las células cancerosas que las diferencian de las células normales. Varios medicamentos de terapia dirigida ya se han usado para tratar el cáncer colorrectal. Los investigadores estudian sobre la mejor forma de administrar estos medicamentos, así como sobre la generación de nuevos medicamentos de terapia dirigida. También se concentran en observar las células del cáncer colorrectal en busca de ciertos cambios específicos (mutaciones) en las células que podrían ser el objetivo del tratamiento dirigido como parte del plan de tratamiento.

Se están llevando a cabo investigaciones para ver si el uso de terapia dirigida junto con quimioterapia en casos de cáncer en etapa inicial puede ayudar a reducir el riesgo de recurrencia ²¹ .

Inmunoterapia

Los nuevos medicamentos que atacan a las proteínas de puestos de control tienen un futuro prometedor como tratamientos contra el cáncer. Las células del cáncer colorrectal que tienen cambios genéticos específicos, tales como altos niveles de inestabilidad de microsatélites (MSI-H) o cambios en uno de los genes de reparación de discordancias (MMR), suelen tener muchos otros cambios que las hacen diferentes de las células colorrectales normales.Esto puede hacerlas más visibles al sistema inmunitario. Se están haciendo estudios para analizar si los cánceres que presentan estos cambios están siendo beneficiados por el tratamiento con medicamentos que se enfocan a estos cambios celulares ²¹ .

Se recomienda que las personas con riesgo promedio de padecer cáncer de colon consideren la posibilidad de realizarse una prueba de detección de cáncer de colon alrededor de los 50 años, pero las personas con mayor riesgo, como aquellas con antecedentes familiares, deben considerar hacerse la prueba de detección antes ²² .

Existen una serie de acciones dirigidas a disminuir el riesgo de padecer cáncer colorrectal, estas acciones son:

Consumir frutas, vegetales y cereales integrales, alimentos que contienen vitaminas, minerales, fibra y antioxidantes por lo que pueden influir en la prevención del cáncer.

Evitar el abuso del alcohol o del tabaco debido a que favorece el crecimiento de las células de la mucosa del colón dando lugar al desarrollo de pólipos que pueden ser precursores de la enfermedad.

Evitar la obesidad y realizar actividad física diariamente combinándolo con una dieta saludable.